As políticas de saúde, os movimentos sociais e a construção do Sistema Único de Saúde

 

 

Nina Rosa Ferreira Soares*

Manoel Francisco Vasconcelos da Motta**


 

Neste século, a Política de Saúde no Brasil passou por profundas alterações passando de simples assistência médica a direito à saúde. Madel Therezinha Luz apresenta uma periodização para a história da República no Brasil, assim estabelecida: Primeira República (1890-1930), Período Populista (dos anos 30 aos anos 50), Período Desenvolvimentista (anos 50 e 60), do Estado Militar (1964-1984) e da Nova República (1985-1989). A partir desta caracterização tentaremos mostrar como se deu a participação popular frente às mudanças ocorridas nestes períodos.

Os serviços de saúde emergiram no Brasil, ainda no século XIX, apresentando uma organização precária, baseada na polícia médica,onde as questões de saúde eram ainda de responsabilidade estritamente individual, cabendo ao indivíduo a atribuição de garantir sua saúde através do "bom comportamento", e às políticas públicas de saúde cabiam o controle das doenças epidêmicas, do espaço urbano e do padrão de higiene das classes populares.

As três primeiras décadas deste século podem ser definidas como um período de hegemonia das políticas de saúde pública: "modelo de atenção em saúde orientada predominantemente para o controle de endemias e generalização de medidas de imunização", tida como ideologia campanhista, contextualizada pelas extensas repercussões sociais das políticas de defesa da renda do setor exportador cafeeiro, e pela pressão financeira do Estado sobre a circulação monetária, objetivando o controle das contas públicas.

Ao analisarmos as políticas de saúde deste período percebemos que o modelo de atenção concentrava fortemente as decisões, em geral tecnocráticas e, também, adotava um estilo repressivo de intervenção, favorecendo o surgimento e a consolidação de uma estrutura administrativa centralista, tecnoburocrática e corporativista, dificultando a participação da população nas questões pertinentes à política de saúde.

Paralelamente às medidas repressivas as ações sanitárias recorreram a meios dissuasórios, através de Conselhos ao Povo, publicados na imprensa e em folhetos avulsos, sobre os meios de evitar a doença. Ao mesmo tempo foi constituída a brigada contra os mosquitos transmissores de febre amarela, dentro de características paramilitares.

A execução da campanha dentro de tais características foi recebida com grande resistência pelas camadas populares e setores da classe dominante. Esta resistência obteve amplo apoio na luta contra a vacinação obrigatória, servindo como desaguadouro natural das contradições acumuladas desde o início do poder republicano.

Não apenas os parlamentares se opuseram à lei que permitia regulamentar a vacinação, como também setores da sociedade civil (grupo de positivistas e camadas populares) e grupos do aparato militar estatal, além da grande imprensa procuraram impedir que as diretrizes da polícia sanitária fossem concretizadas. Em pouco tempo, esta resistência aparentemente difusa se transformou em conspiração aberta contra o poder dominante.

Na literatura oficial a revolta à iniciativa de controle sanitário ficou estigmatizada como simples manifestação de ignorância popular e deslocada para o terreno da violência e do crime, omitindo-se assim, a análise das condições sociais, dos interesses e mesmo dos marcos de referência econômico, científico e técnico que possibilitariam tal política de saúde.

COSTA (1985) demonstra que a organização da saúde pública no Brasil foi uma resposta das classes dirigentes nacionais a inúmeras ameaças que tolhiam o desenvolvimento de novas relações econômicas no país. Essas ameaças determinariam concepções de organização sanitária que motivariam a resistência popular às ações de saúde pública.

Essa resistência não foi, contudo, de natureza exclusivamente popular. O apoio que recebeu da imprensa, setores militares e correntes ideológicas, indicavam que setores dominantes marginalizados do poder procuraram sustentar a revolta popular para enfraquecer a crescente ascendência da burguesia agrária paulista no regime republicano.

Ainda assim, a oposição ativa do movimento popular expôs a natureza essencialmente instrumental das iniciativas públicas no terreno da saúde. Sobretudo a classe operária, defendeu que as políticas públicas de saúde compreendessem também a necessária regulação do consumo da força de trabalho pelo capital industrial.

Porém, os documentos da época revelam que, embora, as campanhas sanitárias dessem visibilidade à insensibilidade estatal diante das reivindicações de saúde da população trabalhadora o modelo sanitarista permaneceu privilegiado até a legislação da década de 20. A iniciativa do Estado liberal republicano limitou-se a responder às exigências da racionalidade sanitária postuladas pela classe dominante.

Em resumo: até 1930 os trabalhadores contavam com benefícios previdenciários oferecidos por algumas das grandes empresas e, em outros casos pelas Caixas de Aposentadorias e Pensões - CAPs. Assim, a maior parte dos trabalhadores era excluída de tais benefícios, tendo que recorrer aos serviços públicos de saúde ou ao atendimento dos profissionais liberais.

Data de 1923 a instituição das CAPs no Brasil. Foram, inicialmente, agregadas às empresas ferroviárias, estendendo-se progressivamente às outras categorias profissionais. Tinham como objetivo prestar assistência médica e fornecer medicamentos a preços especiais, além de aposentadorias e pensões. Eram organizadas por empresas, por meio de um contrato compulsório e sob a forma contributiva.

O presidente de cada caixa era escolhido pelo Presidente da República, enquanto que patrões e empregados participavam paritariamente da administração; os trabalhadores escolhiam seus representantes por eleição direta.

Como decorrência das reivindicações operárias pelo estabelecimento de leis protetoras ao trabalho, durante o Período Populista consolidou-se a medicina "previdenciária", destinada aos grupos mais organizados de trabalhadores urbanos, aí então conduzida pelo governo, sobretudo com a criação dos IAPs (Institutos de Aposentadoria e Pensões), com uma tendência acentuada no sentido de efetivar o poder nacional centralizado.

BRAGA e PAULA (1986) afirmam que data de 1930 a emergência de uma política nacional de saúde e, mais precisamente, instalam-se os aparelhos necessários à sua efetivação. Entretanto, ressaltam o caráter restrito desta política. Restrito porque a amplitude de sua cobertura populacional era limitada, como também eram limitados os aspectos técnicos e financeiros de sua estrutura organizacional.

A implantação dos programas e serviços de auxílio e de atenção médica foi impregnada de práticas clientelistas, típicas da Era Vargas, estendendo-se ao atrelamento dos sindicatos e dos Institutos ao Estado, através do controle da seleção, eleição e formação dos seus dirigentes, bem como a participação e gestão nesses dois tipos de organização social. Tal controle se justificava pela nascente organização e mobilização de importantes parcelas de trabalhadores, desde as décadas anteriores.

O período seguinte, propiciou uma rápida expansão da medicina previdenciária, permitindo o crescimento das redes públicas estaduais e municipais, voltadas predominantemente ao atendimento do pronto-socorro e da população marginal ao sistema previdenciário.

Segundo LUZ (1991), se as condições de vida da maior parte da população não pioraram, a consciência da dureza dessas condições foi-se tornando cada vez mais clara no período. Mas, em conseqüência da impossibilidade de soluções reais por parte das instituições, essa consciência originou um impasse nas políticas de saúde.

"Uma saída histórica para esse impasse foi proposta pelo grande movimento social dos anos 60 no país, liderado e conduzido pelas elites progressistas que reivindicavam ‘reformas de base’ imediatas, entre as quais uma reforma sanitária consistente e conseqüente". (COSTA, 1991)

É, no final deste período que se aquece o debate sobre o papel do Estado nacional na implantação de um efetivo sistema de saúde, tendo como marco a III Conferência Nacional de Saúde (1963), que propôs a implantação da municipalização da assistência à saúde no Brasil. Porém, a reação das forças sociais conservadoras levou ao golpe militar de 1964, interrompendo o debate que vinha se dando até então.

O regime militar pós-64, teve como uma de suas características fundamentais a completa reversão da tendência descentralizante observada no período anterior. A centralização tornou-se obrigatória, dentro da lógica da orientação do regime militar.

A primeira fase do regime militar, até 1974, caracterizou-se pelo chamado "milagre brasileiro", onde se operou uma grande reorientação na administração estatal, inclusive no setor da saúde.

A lógica centralista do período e a supressão do debate de alternativas políticas no seio da sociedade, permitiram que o governo federal implantasse suas reformas de cunho institucional as quais afetavam profundamente os modelos de saúde pública e medicina previdenciária originados no período anterior.

Estas mudanças estavam baseadas na generalização do modelo de cuidados individuais como padrão de saúde e orientavam um crescimento avassalador da produção quantitativa de atos médicos, com conseqüente construção (financiada pelo setor público) de grande número de hospitais, laboratórios e serviços privados e multiplicação do número de egressos das faculdades de medicina e odontologia. A saúde passou, então, a ser considerada um bem de consumo, principalmente um bem de consumo médico

Sobre este período, LUZ (1991) analisa que "...a centralização e a concentração do poder institucional deram a tônica dessa síntese, que aliou campanhismo e curativismo numa estratégia de medicalização sem precedentes na história do país." Ainda, de acordo com essa autora, os efeitos e conseqüências desta política fizeram emergir uma grande insatisfação popular em relação à ‘política de saúde da ditadura’, já perceptível no fim do ‘milagre’ (1974-1975).

Os quebra- quebras de ambulatórios e conflitos nas filas de espera dos serviços de saúde nos grandes centros urbanos demonstravam essa insatisfação desde o início dos anos 70.

"A imagem da medicina como solução miraculosa para as más condições de vida começou a ser socialmente percebida como miragem, a ser publicamente denunciada e desmascarada". (LUZ, 1991)

Desde o começo da década de 70, muitos estudos e pesquisas foram realizados, no intuito de demonstrar que o modelo de desenvolvimento adotado no País (concentrando rendas, não distribuindo benefícios sociais, ...) era prejudicial à saúde das pessoas. Da mesma forma o sistema de saúde que vinha se implantando era irracional, gastava mais recursos do que efetivamente recebia e não atendia adequadamente a população.

Porém, como se vivia numa época de repressão política e forte censura à imprensa, estes estudos não circulavam com facilidade, apenas alguns técnicos e professores das Universidades tinham acesso a eles. Sem contar que, as lideranças políticas que poderiam fazer algumas denúncias estavam cassadas ou então viviam na clandestinidade.

Somente em meados da década de 70, sob forte pressão social, começou a haver algum tipo de abertura política. A partir de então inicia-se a reorganização do movimento social. Esta época, corresponde ao resgate da função política dos movimentos sociais e comunitários, os quais serviram de canal para a mobilização da população nas eleições de 1974 e das lutas pela redemocratização do pais.

Esses movimentos (associações de moradores de bairros e favelas, movimentos de mulheres, sindicatos, Igreja e correntes políticas de oposição ao regime) passaram a denunciar a situação caótica da política de saúde pública e dos serviços previdenciários de atenção médica, reivindicado das autoridades soluções para os problemas criados pelo modelo de saúde vigente.

Também nessa época, os movimentos de internos e residentes médicos descontentes com o que qualificavam como um processo de massificação da consulta medica nas instituições públicas buscaram alianças e articulações com outros movimentos sociais, a fim de denunciar as más qualidades dos serviços médicos prestados à população.

Os movimentos de contestação em saúde cresceram em número e intensidade, de tal modo que, entre o final da década de 70 e o início da de 80, sindicatos e partidos políticos também iniciaram uma fase de discussão e mobilização, centrada na questão da saúde.

De muita importância, nesse período foi a marcante produção científica de intelectuais, professores e pesquisadores, que reforçando os estudos já existentes desde o início da década, criticavam o modelo vigente, denunciavam as más condições de vida da população e propunham alternativas para a construção de uma nova política de saúde efetivamente democrática. Quase toda esta produção adotava uma postura radical de crítica ao centralismo autoritário do regime militar.

Surgiu, assim, o Movimento Sanitário que, utilizando-se destes estudos e pesquisas, começou a denunciar os efeitos do modelo econômico na saúde da população, em defesa da Reforma Sanitária, caracterizando-se como um processo político de conquistas sociais em busca da saúde da população e a construção de um novo Sistema Nacional de Saúde.

Percebe-se, então, que no contexto de transição à democracia, surgiu um processo de reformulação da política de saúde que culminou com a proposta da Reforma Sanitária. Como já citado, anteriormente, o processo se iniciou em meados dos anos 70 e teve como liderança intelectual e política o autodenominado "Movimento Sanitário".

Tratava-se de um grupo restrito de intelectuais, médicos e lideranças políticas do setor da saúde, provenientes, na sua maioria, do Partido Comunista Brasileiro (PCB), que exerceu um papel de destaque na oposição ao regime militar.

Este grupo influenciou, fundamentalmente, o âmbito acadêmico e pode ser considerado como o mentor do processo de reformulação do setor. O primeiro impulso da constituição do projeto de Reforma Sanitária, foi a criação dos Departamentos de Medicina Preventiva nas Faculdades de Medicina, a partir de onde se difundiu o pensamento crítico da saúde.

De acordo com GERSHMAN (1995), junto a este percurso acadêmico, houve também avanços progressivos na implementação de políticas de saúde alternativas às impostas pelo regime militar, fosse através de programas de extensão universitária, fosse a partir das Secretarias Municipais de Saúde no interior de alguns Estados onde o Movimento tinha um certo controle político sobre as Prefeituras, fosse mesmo através da ocupação de cargos técnico-administrativos no Ministério da Previdência Social, à medida que a transição à democracia adquiria um perfil mais nítido.

Paralelo a este grupo, adquire importância o Movimento Popular de Saúde, que embora iniciado na década de sessenta, conseguiu dar um salto significativo e ampliar-se, na década de oitenta. Passando de simples reivindicações de cunho econômico para um processo de questionamento da qualidade do serviço, reivindicando não apenas a conquista de equipamentos, mas a própria gestão e organização da política de saúde.

O Movimento Popular de Saúde originou-se nos bairros pobres das periferias das grandes cidades e/ou nas favelas localizadas dentro dos grandes centros urbanos, principalmente nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e São Paulo. Compunha-se de médicos sanitaristas, estudantes, religiosos, militantes católicos, integrantes de partidos políticos clandestinos e das populações carentes.

Outro movimento, já citado, que teve um papel político decisivo no setor saúde foi o Movimento Médico, caracterizado, nos anos 70 e na primeira metade da década de 80, por uma atuação relevante no setor saúde; no questionamento às políticas de saúde e na elaboração de uma proposta de reformulação do sistema que culminou com a "Reforma Sanitária".

Enquanto o Movimento Sanitário e o Movimento Médico privilegiavam a ação institucional, o Movimento Popular privilegiava a organização de redes movimentalistas locais. O Movimento Popular procurou manter uma atuação independente, ainda que seu inicio tenha coincidido, com a mobilização no interior das Universidades e nos aparelhos de Estado.

Porém, "a mobilização em torno dos problemas sociais no início da década de 80 em meio às eleições diretas para os governos estaduais (1982) não só favorece o debate sobre as reformas do setor saúde em todo o país, como coloca o MOS em estreita interação com o Movimento de Reforma Sanitária, que lidera os impulsos de mudanças nas políticas de saúde envolvendo ainda funcionários públicos, professores universitários, sindicalistas e associações profissionais" (DOIMO, 1995), ou seja, o movimento sanitário foi construindo e ampliando sua organicidade, estabelecendo contatos e alianças com os demais movimentos pela democratização do País.

Em suma, a década de 80 encontrou o sistema de saúde brasileiro sob forte contestação frente as suas características básicas. Surgiram daí, propostas alternativas de um modelo de saúde, que tivesse como pano de fundo a democratização, com participação popular; a universalização dos serviços de saúde; a relevância do sistema público; e a descentralização.

Nesta década, a crise da previdência se aprofundou e as possibilidades de solução achavam-se, politicamente limitadas, por outro lado, havia maior participação e organização dos trabalhadores em todos os níveis, inclusive na área da saúde.

Paralelamente à crise da previdência, intensificaram-se os movimentos de crítica ao modelo de saúde vigente. O próprio Ministério da Saúde convocou e organizou, em 1980, a VII Conferência Nacional de Saúde, tendo como tema os "Serviços Básicos de Saúde".

"Mesmo sem participação popular, com um plenário restrito aos técnicos da área da saúde, principalmente aos da saúde pública, a discussão centrada nos programas de extensão de cobertura das ações básicas de saúde permitiu uma ampliação do debate sobre a descentralização, tanto assistencial quanto organizacional, do modelo de atenção à saúde".

Em 1981, foram os próprios setores governamentais tanto da área econômica como da Previdência Social, os responsáveis pela grande politização da questão da saúde, ao decretar falência do sistema e intensificar o debate público, tanto na imprensa como no Congresso Nacional, sobre a necessidade premente de mudanças.

A partir de então, foi se delineando um novo projeto de democratização do setor saúde, via várias mudanças que foram sendo propostas e também com a participação do CEBES- Centro Brasileiro de Estudos em Saúde e ABRASCO - Associação Brasileira Saúde Coletiva - e a criação do CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.

Em 1986, aí então com ampla participação popular, na VIII Conferência Nacional de Saúde, foram discutidos amplamente os princípios da Reforma Sanitária, assim sintetizados: participação popular, eqüidade, descentralização, universalidade e integralidade das ações de saúde.

Com a convocação da Assembléia Nacional Constituinte em 1987, o Movimento Sanitário se aliou com a frente parlamentar ligada à saúde, conseguindo assim, a aprovação do texto constitucional que afirma ser a "SAÚDE UM DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO", que prevê a participação dos movimentos sociais na elaboração de políticas de saúde e controle de sua execução e que descentraliza os serviços através da implantação do Sistema Único de Saúde.

Na regulamentação desse dispositivo, a Lei Federal n.º 8.142 instituiu que, o Sistema Único de Saúde - SUS,

"contará em cada uma das esferas de governo, sem prejuízo das funções do Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas:

I - a Conferência de Saúde; e

II - o Conselho de Saúde."

Esta mesma Lei define que as Conferências reunir-se-ão a cada 4 anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde nos níveis correspondentes e que o Conselho será de caráter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários, estes últimos representados, principalmente, pelos movimentos populares.

O Conselho de Saúde, ainda segundo a Lei, atua na formulação de estratégias e no controle e execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. Sendo a representação dos usuários, nos Conselhos de Saúde e nas Conferências, paritária ao conjunto dos demais segmentos.

No terreno das políticas públicas, a existência de órgãos colegiados setoriais vinculados ao Executivo não é fenômeno novo no Brasil nem, tampouco, exclusivo da área da saúde. Como já vimos anteriormente, desde a criação das CAPs, havia a participação de setores da sociedade nos órgãos de gestão. Eram conselhos mistos onde trabalhadores, patrões e burocratas concentravam interesses.

Entretanto, não há na história do Brasil nada que se assemelhe aos Conselhos de Saúde da atualidade, seja pela representatividade social que expressam, seja pela gama de atribuições e poderes legais de que estão investidos, seja pela extensão em que estão implantados por todo o país, nas três esferas de governo.

De acordo com DOIMO (1995), o Movimento de Saúde no Brasil é "o mais bem-sucedido movimento reivindicativo de ação direta, no que se refere à institucionalização de canais legais de controle e participação em políticas públicas", entrando, assim, em uma nova fase: a fase propositiva e "por aí tem de avançar, influindo nas políticas públicas e desenvolvendo uma reflexão mais ampla rumo ao salto de qualidade"

RESUMO

Este trabalho procura mostrar como os movimentos sociais contribuíram para a construção do Sistema Único de Saúde e da institucionalização da participação popular, através dos Conselhos de Saúde, na elaboração de políticas públicas de saúde. Os Conselhos de Saúde têm, atualmente, um papel fundamental na elaboração e execução de políticas de saúde dos estados e municípios. Esses Conselhos são espaços institucionalizados de participação dos movimentos sociais no SUS.

 

Referências Bibliográficas

BRASIL. Conferência Nacional de Saúde, VII. Anais. Brasília: MS, 1980.

BRAGA, J. C. S. & PAULA, S. G. Saúde e Previdência: Estudos de Política Social. 2ª Edição. São Paulo: HUCITEC, 1986.

COSTA, N. Lutas Urbanas e Controle Sanitário: Origens das Políticas de Saúde no Brasil. Petrópolis: Vozes, 1986.

DOIMO, A. M. A vez e a voz do popular: Movimentos Sociais e participação política no Brasil pós-70. Rio de Janeiro: Relume-Dumará/ANPOCS, 1995.

GERSCHMAN, S. A democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitária brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.

LUZ, M. T. Notas sobre as Políticas de Saúde no Brasil de ‘Transição Democrática’ - anos 80. Physis - Revista de Saúde Coletiva. V. 1, n. 1, Rio de Janeiro: IMS/UERJ - Relume-Dumará, 1991.